Notificación ESAVI Paciente
Paso 1
Información
del Paciente
Paso 2
Información
del Evento
Paso 3
Información de Vacunas
Paso 4
Información de
Acciones tomadas
Paso 5
Información
del Notificador
Información del Paciente
En este paso se requiere información que permita individualizar el caso notificado, además de realizar el registro y evaluación de su notificación, para lo cual se solicita información especifica del paciente, incluyendo datos personales, antecedentes de enfermedades y cualquier otra información que sea relevante. Se entenderá por «paciente», a la persona afectada por el evento supuestamente atribuible a la vacunación e inmunización (ESAVI).
Iniciales
*
RUN
Pasaporte
Grupo Etario
*
Seleccione...
FETO (DE 1 MES A 9 MESES)
RECIEN NACIDO (MENOR DE 1 MES)
LACTANTE (DE 1 MES A MENOR DE 24 MESES)
PREESCOLAR (2 AÑOS Y MENOR DE 6 AÑOS)
ESCOLAR (6 AÑOS Y MENOR DE 12 AÑOS)
ADOLESCENTE (12 AÑOS Y MENOR DE 18 AÑOS)
ADULTO (18 AÑOS Y MENOR DE 65 AÑOS)
ADULTO MAYOR (65 O MÁS AÑOS)
DESCONOCIDO
Edad
Peso(Kg)
Altura(cm)
Pueblo originario
Seleccione...
AIMARA
ALACALUFE (KAWASHKAR)
ATACAMEÑO (LICKAN ANTAY)
COLLA
DIAGUITA
MAPUCHE
NINGUNO
NO ES POSIBLE PREGUNTAR EL DATO
NO RESPONDE
NO SABE
OTRO PUEBLO ORIGINARIO DECLARADO
QUECHUA
RAPA NUI
YÁMANA (YAGÁN)
Sexo Biológico
*
Hombre
Mujer
Intersex
Embarazo
Sí
No
Desconocido
Semanas de gestación
Historia Clínica (describir brevemente si usted presenta algún antecedente médico importante o cursa con alguna enfermedad, si está en tratamiento o uso de medicamentos, y si tiene antecedentes alérgicos a medicamentos. Además, agregue si tiene hábitos como consumo de alcohol, drogas, nivel de actividad física, entre otros.)
(caracteres restantes: 2000)
Información del Evento
En este paso se recopila la información respecto de la reacción adversa o evento adverso (entendiéndose como cualquier manifestación de salud no deseada o dañina y que se sospecha fue causada posterior a la vacunación).
Evento
Agregue información de cualquier suceso médico desafortunado que se haya presentado posterior a la vacunación, pero que no necesariamente tiene una relación causal con el proceso de inmunización. Usted podrá agregar más de 1 evento, de ser necesario, haciendo clic en +Evento.
Información de vacunas
Este paso tiene como objetivo recopilar información respecto al medicamento del cual usted sospecha ocasionó o fue el responsable del evento. Este campo permite ingresar más de 1 vacuna.
Vacuna
Agregar información sobre la vacuna que usted sospecha que causó el evento adverso. En el caso de sospechar se más de 1 vacuna, usted podrá incorporarlos de manera separada, haciendo clic en +Vacuna. La información de la vacuna puede ser obtenida en centro asistencial donde recibió la inmunización.
Información de Acciones tomadas
Este paso permite conocer las medidas tomadas para tratar el evento adverso, además de conocer el estado actual del paciente respecto a su recuperación, así como las consecuencias o daños que pudieron haber quedado resultado del evento adverso.
ESTABLECIMIENTO DE ATENCION
Región
Seleccione
TARAPACÁ
ANTOFAGASTA
ATACAMA
COQUIMBO
VALPARAÍSO
LIBERTADOR GENERAL BERNARDO OHIGGINS
MAULE
BIOBÍO
LA ARAUCANÍA
LOS LAGOS
AYSÉN DEL GENERAL CARLOS IBÁÑEZ DEL CAMPO
MAGALLANES Y DE LA ANTÁRTICA CHILENA
METROPOLITANA DE SANTIAGO
LOS RÍOS
ARICA Y PARINACOTA
ÑUBLE
Comuna
Seleccione
Establecimiento
Seleccione
Tratamiento de Evento
¿Recibio tratamiento para el ESAVI?
*
Sí
No
Señalar tratamiento
(caracteres restantes: 1000)
Resultado de Evento
*
Recuperado
Recuperado con Secuela
Describa secuela
(caracteres restantes: 1000)
No Recuperado
Muerte
Causa de la muerte
(caracteres restantes: 1000)
Desconocido
Consecuencia de Evento
¿Requirió Hospitalización?
*
Sí
No
Desconocido
¿Prolongó Hospitalización?
*
Sí
No
Desconocido
Señalar días
¿El ESAVI causó alteraciones congénitas?
*
Sí
No
Desconocido
¿Cuál?
(caracteres restantes: 1000)
¿El ESAVI puso en peligro la vida del paciente?
*
Sí
No
Desconocido
¿El paciente quedó con una incapacidad / discapacidad persistente o significativa debido al ESAVI?
*
Sí
No
Desconocido
¿Cuál?
(caracteres restantes: 1000)
Información del Notificador
En este paso se solicita la información del notificador (que no necesariamente es el mismo paciente) y que es el responsable de declarar la información de la notificación. La información solicitada es este paso, es de carácter confidencial y solo para fines de salud púbica.
Nombres
*
Apellidos
*
Región
*
Seleccione
TARAPACÁ
ANTOFAGASTA
ATACAMA
COQUIMBO
VALPARAÍSO
LIBERTADOR GENERAL BERNARDO OHIGGINS
MAULE
BIOBÍO
LA ARAUCANÍA
LOS LAGOS
AYSÉN DEL GENERAL CARLOS IBÁÑEZ DEL CAMPO
MAGALLANES Y DE LA ANTÁRTICA CHILENA
METROPOLITANA DE SANTIAGO
LOS RÍOS
ARICA Y PARINACOTA
ÑUBLE
Comuna
*
Seleccione
Teléfono
E-Mail
*
×
Mensaje
×
Mensaje de Confirmación
×
Mensaje
Instituto de Salud Pública de Chile
Av. Marathon 1000 Ñuñoa, Santiago
Para asistencia en uso del sistema, ingrese su requerimiento en el siguiente enlace:
https://siac.ispch.gob.cl/ES/AtencionCiudadana/OIRS