Notificación RAM Paciente
Paso 1
Información
del Paciente
Paso 2
Información
del Evento
Paso 3
Información de Medicamentos
Paso 4
Información de
Acciones tomadas
Paso 5
Información
del Notificador
Información del Paciente
En este paso se requiere información que permita individualizar el caso notificado, además de realizar el registro y evaluación de su notificación, para lo cual se solicita información especifica del paciente, incluyendo datos personales, antecedentes de enfermedades y cualquier otra información que sea relevante. Se entenderá por «paciente» a la persona afectada por la reacción adversa al medicamento (RAM)”.
Iniciales
*
Grupo Etario
*
Seleccione...
FETO (DE 1 MES A 9 MESES)
RECIEN NACIDO (MENOR DE 1 MES)
LACTANTE (DE 1 MES A MENOR DE 24 MESES)
PREESCOLAR (2 AÑOS Y MENOR DE 6 AÑOS)
ESCOLAR (6 AÑOS Y MENOR DE 12 AÑOS)
ADOLESCENTE (12 AÑOS Y MENOR DE 18 AÑOS)
ADULTO (18 AÑOS Y MENOR DE 65 AÑOS)
ADULTO MAYOR (65 O MÁS AÑOS)
DESCONOCIDO
Edad
Peso(Kg)
Altura(cm)
Pueblo originario
Seleccione...
AIMARA
ALACALUFE (KAWASHKAR)
ATACAMEÑO (LICKAN ANTAY)
COLLA
DIAGUITA
MAPUCHE
NINGUNO
NO ES POSIBLE PREGUNTAR EL DATO
NO RESPONDE
NO SABE
OTRO PUEBLO ORIGINARIO DECLARADO
QUECHUA
RAPA NUI
YÁMANA (YAGÁN)
Sexo Biológico
*
Hombre
Mujer
Intersex
Embarazo
Sí
No
Desconocido
Tiempo de embarazo
Historia Clínica (describir brevemente si usted presenta algún antecedente médico importante o cursa con alguna enfermedad, si está en tratamiento o uso de medicamentos, y si tiene antecedentes alérgicos a medicamentos. Además, agregue si tiene hábitos como consumo de alcohol, drogas, nivel de actividad física, entre otros.)
(caracteres restantes: 2000)
Información del Evento
En este paso se recopila la información respecto de la reacción adversa o evento adverso (entendiéndose como cualquier manifestación de salud no deseada o dañina y que se sospecha fue causada posterior al uso de un medicamento).
Evento
Agregue información de cualquier suceso médico desafortunado que se haya presentado durante el tratamiento con un medicamento del cual sospecha que lo ha originado ,pero que no necesariamente tiene una relación causal con dicho tratamiento. Usted podrá agregar más de 1 evento, de ser necesario, haciendo clic en + Evento. Si ha tenido mas de un evento en diferentes fecha, ingrese cada evento por separado, con las fechas de ocurrencia.
Información de medicamentos
Este paso tiene como objetivo recopilar información respecto al medicamento del cual usted sospecha ocasiono o fue el responsable del evento o efecto adverso. Este campo permite ingresar más de 1 medicamento, y también los medicamentos que se administraron junto al medicamento sospechoso.
Medicamento
Agregar información sobre el medicamento que usted sospecha que causó el evento adverso. En el caso de sospechar de más de 1 medicamento, usted podrá incorporarlos de manera separada, repitiendo el mismo paso, haciendo clin en + medicamento. No olvide los medicamentos de venta libre, preparaciones de drogas vegetales (como productos naturales o remedios en base a plantas, los que puede seleccionar como “medicamento natural”). La información del medicamento puede ser obtenida desde el envase o rotulado del producto. Nota: Agregar al listado medicamento natural y cuando selecciones éste, el campo marca debe ser obligatorio.
Información de Acciones tomadas
Este paso permite conocer las acciones o medidas tomadas para tratar el evento adverso, además de conocer el estado actual del paciente respecto a su recuperación, así como las consecuencias o daños que pudieron resultar del evento adverso.
Resultado de RAM
*
Recuperado
No Recuperado
Muerte
Causa de la muerte
(caracteres restantes: 1000)
Desconocido
Acciones Tomadas
Suspensión del medicamento
Disminución de la dosis
Se continuó con el medicamento
Desconocido
Consecuencia de RAM
¿Requirió Hospitalización?
*
Sí
No
¿Prolongó Hospitalización?
*
Sí
No
Señalar días
*
Secuela
Sí
No
Describa
(caracteres restantes: 1000)
Desconocido
Información del Notificador
En este paso se solicita la información del notificador (que no necesariamente es el mismo paciente) y que es el responsable de declarar la información de la notificación. La información solicitada es este paso, es de carácter confidencial y solo para fines de salud púbica.
Nombres
*
Apellidos
*
Región
*
Seleccione
TARAPACÁ
ANTOFAGASTA
ATACAMA
COQUIMBO
VALPARAÍSO
LIBERTADOR GENERAL BERNARDO OHIGGINS
MAULE
BIOBÍO
LA ARAUCANÍA
LOS LAGOS
AYSÉN DEL GENERAL CARLOS IBÁÑEZ DEL CAMPO
MAGALLANES Y DE LA ANTÁRTICA CHILENA
METROPOLITANA DE SANTIAGO
LOS RÍOS
ARICA Y PARINACOTA
ÑUBLE
Comuna
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Seleccione
Teléfono
E-Mail
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Mensaje
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